Vardas, pavardė/įmonės, įstaigos pavadinimas:

Įmonės/asmens kodas:

Gyvenamosios vietos/buveinės adresas:

Telefonas:

El. pašto adresas

Renginio organizavimo tikslas yra:

Nekomercinis renginysKomercinis renginysFilmavimas

Tiksli renginio rūšis:

Renginio pavadinimas:

Planuojamas renginyje dalyvausiančių žmonių skaičius:

Pageidaujama nuomoti teritorija:

Senojo arsenalo vidinis kiemasIstorijų namų vidinis kiemasPilininko namo didysis kiemasPilininko namo mažasis vidinis kiemasJono Basanavičiaus gimtinės Ąžuolyno teritorijaJono Basanavičiaus gimtinės vidinio kiemo teritorija

Trumpas renginio aprašymas:

Ar bus tiekiami užkandžiai, kava (arbata), alkoholiniai gėrimai:

Ar bus naudojama muzika:

Ar renginys bus filmuojamas/transliuojamas tiesiogiai:

Kita svarbi informacija:

Renginio data ir laikas:

Paraišką užpildęs asmuo (vardas, pavardė, pareigos, jei atstovauja įmonę):